实验诊断PBL 教学与学生临床思维能力培养的研究
　　摘要: 目的研究诊断学基础中实验诊断进行PBL 教学对学生临床思维能力培养的促进作用.方法将2009 级中西医结合本科2 班随机选取分成PBL 教学实验组( 30 人) 和传统教学对照组( 68 人) ,实验组实验诊断采用PBL 教学方法,对照组采用传统教学方法.采用形成性考核和终结性考核相结合的方法,进行教学效果的评估.结果PBL 教学实验组学生的形成性考核成绩与传统教学组的学生相比有统计学差异﹙ P < 0. 05 ﹚.终结性考核成绩中知识记忆性内容的题包括选择题、判断题、名词解释、问答题分数无明显差异﹙ P > 0. 05 ﹚,但综合分析和应用所学知识的内容即病例分析题PBL 教学实验组得分显著高于对照组﹙ P <0. 05 ﹚.结论PBL 教学模式并不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,在临床思维能力方面的培养显著优于传统教学模式.
　　关 键词: 诊断学基础, 实验诊断教学, PBL, 教学方法, 临床思维
　　诊断学基础是医学生必修的一门专业基础学科,也是国家执业医师必考的科目之一.在教学中我们注重基本知识、基本技能的培养,更重视临床思维能力的培养.该课程由症状诊断、检体诊断、实验诊断、器械诊断等组成.其中实验诊断与临床结合紧密,但内容庞杂知识点多,理论抽象,比较枯燥无味.学生普遍对该部分感兴趣但认为难以理解和掌握.如何引导学生学会怎样学习,培养临床思维能力,有必要通过教学方法的改革改变学生的学习方式,突出学生学习的主体性.因此我们在实验诊断教学中开展以问题为基础的教学( Problem-Based Learning,PBL) 非常有必要.我们在该校2009 级中西医结合本科2 班的诊断学基础中实验诊断教学采用PBL 教学法,取得比较满意的效果,并初步探讨了PBL 教学在培养学生临床思维能力中的作用.
　　1 对象与方法
　　1. 1 研究对象河南中医学院2009 级中西医结合本科2 班共98 名学生.这些大学三年级的学生已接受过传统教学方法教学,系统学习了相关的基础医学课程.随机选取30 人作为研究对象,再按照随机的原则分为3 组( 分别为10, 10,10) ; 其余68 人为对照组,采用传统的教学方法.
　　1. 2 教学方法
　　1. 2. 1 PBL 教学具体实施过程①提出问题.我们以临床遇到的常见病的具体问题为学习起点,编写问题病例.如以消化科发热、黄疸、水肿症状为线索编写血液一般检查、肝功能胆红素的检查、浆膜腔积液检查的学习模块; 以血液科头晕、乏力、出血为主要症状编写贫血、出凝血及骨髓的一系列实验室检查的学习模块.在编写病例中隐含大量实验诊断的信息,有利于学生据此提出问题.②收集资料.学生按10 人划分为一学习小组,根据提出的问题,课后认真阅读教科书相应的章节内容,利用图书、网络( 我院图书馆) 等知识载体进行自主探究学习,收集查阅相关资料或文献,通过学生的自行和交流讨论,最后各小组对问题提出初步的解答,写出发言提纲.这部分自我学习过程是PBL 教学的中心环节.③课堂讨论.在教师带领下进行小组讨论.通过小组讨论,综合各种信息和资料,作出诊断及鉴别诊断,作为论证假设的第一步,其后则根据具体的病情变化,进一步验证和修正假设.在讨论中,要求各小组学生必须推选代表发言,阐述问题,甚至展开辩论.此时教师主要起启发和引导的作用.④总结知识.讨论完毕后,教师主要是概括性地归纳总结讨论问题的要点,对一些共性的疑难问题进行详细的分析,同时对各小组的发言进行点评,要求重点讲透,疑难点讲清,使知识和信息进一步系统化、条理化.通过这种交流和综合,使同学对该部分的知识掌握的更深入,认识得到进一步提高,帮助学生最终达到学习的目的.
　　1. 2. 2 "传统教学小组"的教学实施我们利用多媒体、课件等进行课堂授课,授课主题为教师,知识流向模式主要由教师向学生单向.
　　1. 3 教学效果评
　　佑采用形成性考核和终结性考核相结合的方法.形成性考核是在相关内容学习结束后进行的阶段测试.两组实验诊断部分形成性考核内容为病例分析题,重点考查其临床思维过程、步骤及获取信息的方式.终结性考核即期末考试根据教学大纲的要求命题,包括50 道选择题( 50 分) , 10 道判断题( 10分) ,5道名词解释( 10 分) ,5 道问答题( 20 分) ,1 道病例分析题( 10 分) ,共计100 分,主要考查对诊断学基础知识掌握和综合应用.
　　1. 4 统计学处理评估结果均用平均值± 标准差( 珋x ± s) 表示,统计分析采用t 检验,用SPSS13. 0 统计分析软件进行处理.
　　2 结果
　　2. 1 形成性考核成绩如表1 所示,PBL 教学实验组形成性考核成绩与传统教学对照组相比有统计学差异( P < 0. 05) .
　　表1 两组学生的形成性考核成绩比较( 珋x ± s)2. 2 终结性考核成绩如表2 所示,PBL 教学实验组期末考试成绩与传统教学组相比无统计学差异( P >
　　0. 05) ,其中选择题、判断题、名词解释与问答题( 统称为客观题) 分数无明显差异( P > 0. 05) ,表明PBL 教学模式并不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握.但我们发现病例分析题的成绩均显著优于传统教学组( P < 0. 05) ,这表明PBL 教学模式训练的学生在临床思维方面显著优于传统教学模式.
　　表2 两组学生的终结性考核成绩比较( 珋x ± s)3 讨论PBL 即"Problem-Based Learning"直译为"以问题为基础的学习",与传统的医学教育模式即"以授课为基础的学习( Lecture Based Learning,LBL) "相比,在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别[1].PBL 教学法具有以下特点: 它以学生为中心,老师为引导者,自我指导学习及小组讨论为教学形式的课程模式,能有效地训练学生发现问题、解决问题能力,有助于创造力的培养.近五年在我国本土医学教学的众多研究表明[2 ~ 5],PBL 在注重培养临床思维、强调实用性知识的传授、发挥学生主动性、科学评估教学效果等方面有不可替代的优点.与其相一致的是,我们的研究结果也显示PBL 教学模式训练的学生在临床思维方面显著优于传统教学模式,表明PBL 教学方法可更好地培养学生灵活运用理论知识去分析和解决实际问题的思维方法.PBL 教学促进学生临床思维能力的提高与PBL 教学具体实施过程密不可分,具体体现在: ①PBL 病历的编写有利于学生形成临床思维.首先我们为了开展PBL 教学,根据诊断学基础课程的特点,找准切入点,根据教学大纲,打破基础学科与临床医学之间的界限,围绕临床问题编制了交叉融合多学科知识的病历,利于形成和提高学生综合运用多学科知识分析、解决问题的能力.学生通过病例,有身临其境之感,在类似临床情景中学习并反复运用所学的知识,能使所学得的知识更加牢固,从而提高学习效率.其次以解决问题的方式向学生展示学习材料,有利于学习兴趣的提高,学习的积极性和主动性的调动.②资料的收集有利于学生临床思维能力的提高.
　　根据PBL 病例提出的问题,学生必须自己查阅教材、文献资料以及网络上的资源,来寻找问题的答案.在这个学习过程中,学生要对遇到的问题自己寻找答案,接着针对学习目标自我学习,将学习所得用于解决实际问题,最后归纳所学的新知识.整个过程有利于掌握推理的技巧,解决实际问题,这种学习的方法与临床真实的问题处理最为接近,因此能培养和提高学生临床思维能力.③课堂讨论与知识的总结有利于学生临床思维的进一步完善.通过课堂小组讨论,综合阐述问题的各种信息和资料,让学生对该问题有更全面的认识,视野更开阔.讨论完毕后,教师最后根据问题的要点,梳理知识点、重点及疑难点.通过这种交流和综合,使同学对该部分的知识掌握得更深入,认识得到进一步提高,临床思维进一步完善.
　　总之,我们在由传统教学法向PBL 教学法转变的过程中,体会到了教学从"授之以鱼"到"授之以渔"的改变.在现代信息时代,医学知识增长、更新十分迅速,要让学生跟上时代发展的步伐,必须培养学生发现和处理问题的方法、主动学习的能力、终身学习的习惯.在教学中解决这些问题是我们教改的重要目标之一.因此在医学教育中积极开展PBL 教学有着极为重要的意义.