深化吉林省村级卫生机构改革的思
　　关键词:农村卫生;卫生室;乡村医生;改革

       农村村级卫生机构担负着广大农村地区传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、一般康复及常见病、多发病的一般诊治和转诊服务任务,村级卫生机构建设的成败,是关否缓解广大农民"看病难、看病贵"问题的关键所在.巩固发展农村卫生三级医疗预防保健网网底,是当前深化医药卫生体制改革的重要组成部分,也是政府解决"三农"问题的重大举措.2011年,分别对全省9个地区的村卫生室进行了综合调研,旨在全面了解掌握村卫生机构的基本情况.
　　1 村级卫生机构的现状分析
　　1.1 农村村级卫生机构的总体情况
　　近年来,吉林省省委、省政府高度重视农村卫生工作,大力加强了农村卫生服务体系建设,巩固发展了农村三级卫生服务网络.2011年底统计,全省共有12 314 个村卫生室,有19 774 名注册乡村医生,其中,具有执业(助理)医师资格的乡村医生占14.79%,注册护士占1.45%,大专以上学历占9.64%,中专学历占62.88%,高中及以下学历占11.24%.
　　全省9 145个行政村中仅有416个行政村无村卫生室,占全省村卫生室数的4.55%.主要原因为民族地区(如延期)服务人口较少(有的不足200人),服务利用率不足,乡村卫生室医生很难靠行医维持生活.目前,416个空白村已由政府出资,正在建设中.近年来,全省由政府投入建成的村卫生室共有320个,仅占全省9 145个行政村数的4.64%.其余近9 000所村卫生室的业务用房大部分由乡村医生个人提供,个别村卫生室由乡村医生租用、借用或村委会提供.
　　1.2 加强乡村医生队伍建设工作情况
　　2011年,国务院办公厅下发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(国办发〔2011〕31号),为全面贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见,吉林省省委、省政府高度重视,省政府领导多次组织发改、财政、卫生、人社等相关部门进行了专题研究,按照国办发〔2011〕31号文件要求,省政府办公厅于2011年12月下发了《吉林省进一步加强乡村医生队伍建设实施方案》
　　(吉政办明电〔2011〕130号)(以下简称《实施方案》).省卫生厅也针对乡村医生队伍建设相继制定了《吉林省村卫生室建设标准》、《吉林省乡村医生考核办法实施细则》等相关配套文件,并按照《实施方案》的有关意见,积极组织开展了乡村医生队伍建设工作.
　　1.2.1 加强了村卫生所的基础设施、设备建设
　　2011年,吉林省为每个行政村的村卫生所投入2 500元,配备了基本的诊疗设备和设施,改善了服务环境和条件,提高了村卫生室的基本医疗和公共卫生服务能力.同时,加强了村卫生室信息化建设,为村卫生所配备了计算机、打印机等硬件设备,建立起以健康档案为核心的城乡一体化的公共卫生信息管理系统,提升了村级卫生机构信息化管理水平.
　　1.2.2 加大财政投入,为空白村建标准化的卫生室
　　2011年,为实现村卫生室的全覆盖,吉林省采取由乡镇卫生院派出专业人员到空白村经办村卫生室的方式,解决了部分行政村没有村卫生室的实际问题.同时,将没有覆盖到的416个行政村的村卫生室建设纳入政府建设规划,由省财政投入2 000 多万元,为每个空白村建1所不少于60m2的标准化村卫生室.
　　1.2.3 积极开展了乡村卫生服务一体化管理
　　为加快推进吉林省乡村卫生服务一体化管理进程,逐步推行乡村卫生机构在行政、人员、业务、财务、药械、培训等方面的一体化管理,吉林省加大了工作力度,组织召开专题会议进行部署,并将一体化纳入年度目标考核内容,积极推进一体化管理工作,使一体化管理工作取得了积极进展.目前,全省乡村卫生服务一体化管理率达到了84.77%.
　　1.2.4 积极开展了基本药物制度试点工作
　　结合基层本医疗机构综合改革、落实基本药物制度,吉林省将有条件的乡村联办一体化管理的行政村卫生室纳入基本药物制度实施范围,实行基本药物零差率销售,试点县(市、区)覆盖率达到了80%以上,村卫生室实施基本药物制度取得了积极的进展.
　　1.2.5 落实了乡村医生的补偿政策
　　为建立稳定的乡村医生补偿机制,吉林省通过新农合补偿、基本公共卫生服务经费补偿和政府合理补助等多渠道的补偿机制,确保乡村医生的合理收入,稳定了乡村医生队伍,确保农村三级卫生服务网络"网底"不破.
　　(1)实行了一般诊疗费用制度.将门诊统筹及一般诊疗费结合起来,实施门诊总额预付,按照每人5元的标准向实行基本药物制度的村级新农合定点的医疗卫生机构支付一般诊疗费.(2)落实了承担公共卫生服务任务的补助经费.吉林省按照公共卫生均等化服务项目要求,合理确定了乡村两级卫生机构的基本公共卫生服务职责分工,将不少于40%的国家基本公共卫生服务任务交由乡村医生承担,采取政府购买服务方式,按照同级政府确定的相关基本公共卫生服务项目的补偿标准,通过绩效考核,核定拨付财政专项补助资金.2011年按照服务人口,每人3~5元的标准核定了乡村医生承担公共卫生服务项目的补助.(3)落实了实行基本药物制度的补助政策.为保证村卫生室实行基本药物制度后的合理收入不降低,省、县两级财政部门落实了对一体化管理的村卫生室实施基本药物制度和药品零差率销售的财政补偿政策,采  取专项定额补助的方式,按照服务人口数量制定了补助标准.2011年度,按照每服务1 000 人口(含1 000 人口以下)的行政村卫生室给予不少于6 000元的财政补助.
　　1.2.6 健全了乡村医生培养培训制度
　　从吉林省农村卫生和乡村医生的实际出发,制定了吉林省乡村医生培养培训规划.2011年,吉林省按照《2011年吉林省农村卫生人员培训项目实施方案》,完成农村卫生专业技术人员的培训任务.共培训乡村医生9 851人次.通过项目的实施,提升了村级卫生机构卫生专业技术人员的服务能力和水平.
　　1.2.7 建立了乡村医生的绩效考核制度
　　吉林省结合实际,制定了《吉林省乡村医生考核办法实施细则》,依据实施细则,由乡镇卫生院与村级卫生机构签订目标管理责任书,并按照公平、公正、公开的原则,每年对乡村医生综合管理、公共卫生服务、基本医疗服务和群众满意度进行一次全面考核.并根据考核结果,核定拨付相关财政补助.
　　1.3 存在的主要问题和困难
　　1.3.1 村级卫生机构的基础设备、设施相对落后
　　大部分地区村卫生室的房舍由乡村医生个人提供,房舍面积、条件、环境差异较大,政府建村卫生室的比例不足5%."家庭诊所"和"炕头诊所"仍然存在,而且大部分村卫生室属于个体经营,受经济利益驱使,乡村医生对推行乡村卫生服务一体化管理、实施基本药物制度、落实公共卫生均等化服务项目以及实施一般诊疗费制度的积极性不高.
　　1.3.2 村卫生室配置不合理,空白村仍然存在
　　村卫生室的布局由于历史原因,以及受利益驱使和市场支配,普遍存在一村多所、多村一所等不合理的、无序的布局.而部分偏远、落后地区的乡村,由于没有经济效益而出现无人行医的情况.这种无序竞争格局难免会导致村医药品的采购、进药渠道混乱,药品质量难以保证,药品乱用、滥用等情况出现.这种以市场利益为导向的个体经营模式,容易给广大农民的身体健康带来隐患,从而引发大量的医疗安全事故.
　　1.3.3 乡村医生学历层次低,技术水平较差
　　乡村医生的整体文化程度不高,自学能力相应较差,接受新的理论知识、技术的能力不足.并且乡村医生本身还是农民身份,大部分乡村医生要边行医、边从事农业生产经营活动,即"半农半医"的非职业化农民身份,因为没有精力也缺少时间学习医疗卫生业务,也就难以满足广大农村居民的医疗卫生服务需求.
　　1.3.4 乡村医生年龄老化,年轻医生补充不足
　　全省60岁以上的乡村医生占总数10%以上,因没有退休机制和制度,70岁以上的村医为了维持生活,仍然从事村医工作,很难适应公共卫生服务的需要;全省45岁以上的乡村医生占总数的55%以上,而30岁以下乡村医生还不足10%.目前,吉林省出现年轻医生补充不足,而大中专毕业生又不愿意到农村就业,尤其是经济欠发达的偏远农村,村医队伍补充存在巨大困难.
　　1.3.5 乡村医生补助标准低,无法调动乡村医生积极性
　　按照每1 000人配备1名乡村医生计算,目前吉林省3项补助的总额不超过16 000元,而原有乡村医生年人均收入都在3万元以上,高的达到10多万元,少的也在2万元以上.村医收入主要依赖药品利润,实行基本药物零差率销售后,乡村医生收入明显降低,现有的补助标准低于村干部的补助标准,并且普遍面临着老无所依后顾之忧,很难调动乡村医生的积极性,致使部分业务好的乡村医生不愿意进入村卫生室从事基本医疗和公共卫生服务工作.
　　2 新形势下村级卫生机构面临的挑战
　　2.1 新农合制度对村卫生机构的影响
　　一方面,新农合制度以大病统筹为主,门诊统筹虽然已经全面启动,但所占基金份额较少,即使将村卫生机构纳入门诊统筹定点,所分得的份额也非常少,致使村卫生机构的医疗服务任务量减少,乡村医生的收入也明显降低.另一方面,新农合制度的保障能力不断提高,拉动了农村居民的医疗消费的同时,农村居民的医疗服务需求的标准也随之提高,在村级卫生机构就诊的患者量也明显减少,也同样减少了乡村医生的收入水平.另外,由于村卫生机构面广、量多,监管难度较大,致使在新农合补偿方案设计上,为保障基金安全有效运行,在村级卫生机构报销比例也较低.目前全省村卫生机构报销比例仅为30%~40%,一人一年在村卫生机构报销的最高封顶线一般不超过50元.由于报销偏低,参合农民本可在村卫生室就诊的患者也选择到乡镇卫生院以上医疗机构就诊,致使村医的服务利用率不足,收入减少.同时,村卫生机构定点后,新农合报销费用要到乡镇卫生院一月一结算,村医垫付报销,个别村医没有流动资金,而不愿意承担新农合门诊统筹报销业务,患者量也会随之减少,收入下降.新农合制度的实施对村卫生机构的发展造成较大的冲击和影响.
　　2.2 基本药物制度对村卫生室的挑战
　　基本药物制度实施之后,药价显著下降,虽然农民得到了更多的实惠,但同时又直接导致村医收入大幅下降,村卫生室面临生存难题.(1)乡镇卫生院实行基药制度之后,药品价格明显低于村卫生室30%左右,形成了乡村药品价值高低对比较大的不合理的药品价格体系.如果村卫生室实施基药制度,村医药品利润将消失,收入就会大幅降低.(2)乡镇卫生院实行基药制度后,农村居民为享受低价药品,选择乡镇卫生院就医,找村医就诊人数大量减少,村医收入明显降低.(3)村卫生室实施基本药物制度试点后,受原有村医用药习惯的影响,村民对基药目录中认同的常见药较少,满足不了村民的医疗用药需求,就诊的人数也就相应减少,村医收入也随之减少;(4)由于村卫生机构分散、偏远,用药量较少,配送成本较高,致使部分地区基药配送不能及时,甚至不愿意配送的情况已经出现,基本用药无法满足.(5)村卫生室实施基本药物制度后,相应的财政补偿较低,况且补偿不及时(考核后发放),乡村医生对此反响较大,不得不自购药品、加价销售,以维持生存.为此,有村卫生机构推行基本药物制度后,必须深入研究解决村卫生机构的生存和发展问题.
　　2.3 基本公共卫生服务均等化的机遇与挑战
　　基本公共卫生服务均等化是让城乡居民同样享受到基本公共卫生服务.主要包括逐步建立居民健康档案,并实施规范管理;定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视,为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导等服务,总计有11大类41个项目.要完成这些服务任务,光靠乡镇卫生院的医务人员很难完成,必须依托于乡村医生的广泛参与.一方面,扩展了乡村医生的业务范围,增加了工作量,40%以上的工作要由乡村医生来完成;另一方面,乡村医生承担了相应的业务后,政府采取购买服务的方式,付给乡村医生相应的劳务报酬.在实施过程中,发现由于乡村医生承担公共卫生服务任务,只按照每一人3~5元的标准给予补助,乡村医生付出较多,得到的补助明显偏低,工作没有积极性,影响了公共卫生服务项目服务的质量.另外,由于历史原因,乡村医生偏重于医疗服务为主,公共卫生服务能力相对较弱,如果培训不到位,直接影响工作的质量,公共卫生服务的效率也就难以体现.乡村医生如果参加相应培训,既没有相应的补助,还要花钱  出交通、住宿等费用,又出现了工学矛盾,影响乡村医生从事医疗服务的业务收入, 乡村医生对此也有较大的抵触情绪.
　　2.4 收支两条线的补偿机制对村卫生室的影响
　　2011 年,吉林省政府举办的971家基层医疗卫生机构全部进行了综合改革,建立了收支两条线的补偿机制.村卫生室没有纳入基本综合改革的范围.基层医疗卫生机构采取收支两条线的补偿新模式运行后,由于相应的绩效考核机制还不完善,部分基层医疗机构出现医疗服务量下降,将大部分精力用于公共卫生服务服务均等化项目上,致使乡村医生应该承担的公共卫生服务任务由乡镇卫生院的人员承担,对乡村医生的公共卫生服务经费也由乡镇卫生院支配,乡村医生的公共卫生服务任务无法承担也没有相应的经费补助.另外,采取收支两条线的补偿新模式运行后,吉林省为缓解地方财政补偿压力,将公共卫生服务均等化项目资金纳入基层医疗机构经常性业务收入范围,致使乡村医生即使承担大部分公共卫生服务任务,也不能获得的相应的补助.
　　3 深化村级卫生机构改革的几点思考与建议
　　3.1 推行"两个管理",建立村卫生室的管理运行机制
　　3.1.1 推进村卫生机构的"分类管理"
　　分类管理就是将现有村卫生机构分为两类,一类是承担公共卫生任务的村卫生室;一类是仅承担基本医疗服务的村个体诊所.分类管理后,政府只把村卫生室纳入财政补助范围,一个行政村可按照规划设置一村一所(较大村可设置一村两所),其余的划归为村个体诊所,纳入个体医疗机构管理范畴,村个体诊所依法自主经营,自负盈亏.这样,即可以补充村卫生室医疗服务提供不足,又解决了不能在村卫生室工作的乡村医生出路问题,同时,也减轻了政府的财政负担.
　　3.1.2 推进村卫生室的"上划管理"
　　上划管理就是将村卫生室完全上划到乡镇卫生院管理,实现乡村卫生机构实质的一体化管理,明晰村卫生室的产权归乡镇卫生院所有,真正从设置、行政、人员、业务、药械、财务和绩效考核等多个方面实现一体化管理.上划后的村卫生室,人员由乡镇卫生院聘用、考核和管理,上划的村卫生室可以随同乡镇卫生院实施基本药物制度和一般诊疗费用制度,与乡镇卫生院共同完成公共卫生和基本医疗的服务任务,有利于推进其他各项医改任务目标的完成.
　　3.2 实施"两个项目",全面提升村卫生室的服务能力,改善服务环境
　　3.2.1 实施村卫生室标准化建设项目
　　目前,全省有近9 000所村卫生室的业务用房大部分由乡村医生个人提供,个别村卫生室由乡村医生租用、借用或村委会提供.房舍面积、条件、环境差异较大,"家庭诊所"和"炕头诊所"仍然存在.目前,大部省份都实施了村卫生室建设项目,改善了村卫生室服务环境.建议吉林省将村卫生室标准化用房建设纳入"十二五"建设规划,利用三年时间,由政府投入建设,为全省每个行政村改扩建面积不少于80m2、建设用地不少于150m2的标准化业务用房.建成后的村卫生室产权归属于乡镇卫生院所有,由乡镇卫生院负责统一管理,真正解决困扰村卫生室健康发展的实际问题.
　　3.2.2 实施乡村卫生专业技术人才培养项目
　　制订"十二五"乡村医生培训规划,以县为单位,分批采取临床进修、集中培训、城市支农等方式,提高村医全科实用技能,提高乡村卫生机构的服务能力和技术水平,发挥乡村卫生机构防病、治疗的作用,满足广大农村居民的医疗卫生服务需求,真正实现"小病不出乡村"的目标.同时,也可以合理调整病人的流向,提高医疗保障基金和医疗卫生资源的利用效率.
　　3.3 实现"两个覆盖",建立起适应吉林省农村经济社会发展的村级卫生机构,满足广大农村群众的基本医疗卫生服务需求
　　3.3.1 合理配置乡村医生,实现乡村医生的全覆盖
　　每个行政村级卫生室的人员设置按其服务人口数量、当地经济发展水平、服务半径、地理位置、交通条件等因素,由县级卫生行政部门本着方便群众和优化卫生资源配置的原则,合理制订乡村医生配置计划,按照卫生部的意见要求,原则上每1 000人口应有1名乡村医生,人口多、居住分散的行政村应该适当增加.以县域内为单位,总体配备人数不应超过农村居民人口数的1‰.同时建议按照"竞争上岗、择优录用"的原则,以在村级卫生机构执业并具备乡村医生行医资格的人员为竞聘对象,通过考试、考核等方式,选聘乡村医生到村级卫生机构执业.
　　3.3.2 科学规划,实现村卫生室的全覆盖
　　建议县级卫生行政部门要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划,综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素,合理规划村级卫生机构设置.
　　按照卫生部的意见和要求,原则上每个行政村设置1个村卫生室(乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室).对人口较多、自然屯分散的村,可在距行政村卫生室较远(1公里以上)、居民较为集中的自然屯可增设村卫生室,实现村卫生室的全覆盖.
　　3.4 建立两个机制,切实解决乡村医生的实际问题
　　3.4.1 多渠道的财政补偿机制
　　2011年,省政府办公厅下发的《关于加强乡村医生队伍建设实施意见》明确了乡村医生实施基本药物零差率的3个补偿渠道.按照每1 000人配备1名乡村医生计算,每个村卫生室3项补助的总额不超过16 000 元,而原有乡村医生年人均收入都在3万元以上,实行基本药物制度后,乡村医生的收入明显降低,补助标准远远低于村干部的补助标准,很难调动乡村医生的积极性,致使部分业务好的乡村医生不愿意进入村卫生室从事基本医疗和公共卫生服务工作,造成了乡村医生队伍的不稳定,三级卫生服务网络网底面临严峻的考验.建议提高乡村医生的补助标准,调动乡村医生的积极性,让乡村医生得到合理的补偿.一是一般诊疗费用要落实到位,新农合报销结算要及时.二是提高承担公共卫生服务任务的补助经费.按照公共卫生均等化服务项目要求,合理确定了乡村两级卫生机构的基本公共卫生服务职责分工,将不少于40%的国家基本公共卫生服务任务交由乡村医生承担,按照承担的任务,核定了公共卫生服务项目的补助标准.三是提高实行基本药物制度的补助额度,使乡村医生合理收入水平不降低.2011年度,吉林省规定每行政村卫生室给予不少于6 000元的财政补助,有的村卫生室服务人员为2~3个人,人均获得补偿的额度,远远低于乡村医生开药加成的收入,所以,在村卫生室推行基本药物制度十分困难.建议适度提高村卫生室实行基本药物制度的补助额度,按照服务人口数量,每人口不低于10元标准给予补助.
　　3.4.2 建立乡村医生养老保险机制
　　建国以来,乡村医生在医疗卫生服务领域,在提高广大群众健康水平上,发挥着不可替代的作用,做出了巨大贡献.但乡村医生一直是"半农半医"的非职业化身份,尤其是近年来乡村医生因为从医需要而逐渐放弃了土地经营的收入,其收入基本靠村卫生室的日常收入来自给自足.
　　乡村医生的收入不稳定、政府财政投入不足、政策不利等因素制约了乡村医生合理的养老需求,乡村医生无法在现行养老保险体系中得到实际的养老保障.所以建立乡村医生的养老保险机制显得成为必要.国家明确要求各地要结合新农保制度的推进,积极引导符合条件的乡村医生参加新农保,对符合新农保待遇领取条件的乡村医生发放养老金.建议各地可以采取补助等多种形式,妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题.
　　3.5 完善两个制度,全面提高村级卫生机构的工作效率.
　　3.5.1 建立完善乡村医生的家庭责任医生制度
　　建议紧紧围绕深化医疗卫生体制改革、加快卫生事业发展这一大局,确立以民生为重、服务至上的导向,探索建立完善农村家庭责任医生制度,坚持主动服务、上门服务,连续服务和综合服务,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务.会同乡镇卫生院,建立乡村卫生机构协调统一的服务团队,转变服务模式.家庭责任医生与辖区服务对象签订服务协议,每个村卫生室乡村医生以户为单位每年签约服务对象不少于100户.全面负责签约家庭的常见病、多发病的一般诊治,开展传染病疫情报告、预防接种、妇女健康管理、儿童健康管理、老年人健康管理、慢性病健康管理、重性精神病健康管理、健康教育服务,建立并不断充实完善居民健康档案等公共卫生服务工作,指导农村居民建立健康文明卫生的生活方式.
　　3.5.2 完善乡村医生的绩效工资制度
　　乡村医生绩效考核要常规化、制度化、科学化,建议由乡镇卫生院对村级卫生机构及乡村医生进行绩效考核,建立动态管理的用人机制,并根据绩效考核结果核定补助标准,建立乡村医生绩效工资制度.建议乡镇卫生院与村级卫生机构乡村医生签订目标管理责任书,按照公平、公正、公开的原则,每年对乡村医生综合管理、公共卫生服务、基本医疗服务和群众满意度进行全面考核.通过考核,促进乡村医生改善医德医风,转换服务模式,保障服务质量,提高服务水平.