【摘要】目的 总结重型颅脑交通事故性损伤患者的治疗体会.方法 对395例重型颅脑损伤的患者临床特点、治疗措施进行分析讨论.结果 采用格拉斯哥预后评分(GOS):良好210例,中残57例,重残26例,植物生存21例,死亡81例.结论 早期诊断、早期采取手术或非手术综合治疗,积极治疗复合伤及合并症,是提高治愈率、降低致残率和死亡率的关键.
　　【关键词】重型脑交通伤 临床特点 治疗体会
　　随着我国交通事业的发展,脑交通事故伤越来越被神经外科医师所重视,且脑交通伤成了神经外科的常见病.2008年1月至2011年1月西平县人民医院神经外科共收治重型颅脑损伤患者395例,现报告如下.
　　1  资料与方法
　　1.1一般资料:本组395例,男297例,女98例;年龄3~84岁,平均44.76岁.其中3~17岁28例,18~60岁325例,60岁以上42例.外伤至入院时间范围30min~15h,平均4.1h;致伤交通工具:大货车75例,轿车48例,摩托车106例,面包车16例,不详24例.晴天197例,阴天115例,雨天41例,雾天43例,不详40例.所有患者入院后均行头颅CT扫描,蛛网膜下腔出血216例,硬膜下血肿合并脑挫伤135例,脑内血肿39例,硬膜外血肿54例,混合血肿34例.有中线移位者203例,平均移位1.07cm.合并伤:四肢骨折93例,肺挫伤35例,一侧血气胸有13例,双侧血气胸4例,肝脾破裂2例,结肠破裂1例,肋骨骨折21例,锁骨骨折15例,颜面部挫裂伤71例,颈椎骨折5例,胸椎骨折4例.意识状态及瞳孔情况:深度昏迷98例,中度昏迷118例,浅昏迷179例.格拉斯哥评分6~8分192例,3~5分77例.
　　入院时双侧瞳孔等大115例,双侧瞳孔不等大98例,双侧瞳孔散大81例.
　　1.2治疗方法:头颅CT检查提示幕上血肿大于30ml(颞叶血肿大于20ml),幕下血肿大于10ml均予以手术开颅血肿清除;对于已形成脑疝,或中线移位大于0.5cm,脑挫裂伤明显、环池封闭者,同时行去骨瓣减压术.本组开颅手术181例,左侧开颅66例,右侧开颅81例.双侧开颅19例,其中去骨瓣减压132例,气管切开305例.
　　2  结果
　　治疗结果采用格拉斯哥预后评分(GOS),随访6个月.Ⅰ级81例,Ⅱ级21例,Ⅲ级26例,Ⅳ级57例,Ⅴ级109例.死亡率高达21.8%.
　　3  讨论
　　重型颅脑交通性损伤是颅脑外伤治疗的重点和难点,重型脑损伤的病死率报道不一.对重型颅脑损伤诊断依据入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现即可明确诊断,近年来国内外报道重型颅脑损伤死亡率26.5%左右[1],本组全部为脑交通伤,死亡率为21.7%.原发性脑损伤过重是影响患者预后的主要原因.本组病例中死于弥漫性轴索损伤及原发性脑干伤85例(21.5%),由严重的脑损伤或脑干损伤所致患者持续深度昏迷,且常有高热.我科早期采用冰敷降温、肌注复方冬眠灵等综合治疗,有利于降低脑的代谢,使之能更好地耐受缺氧,有利于预防及消除脑水肿,降低颅内压,降低死亡率.GCS评分可客观地反映患者的伤情轻重.本组资料显示,入院时GCS评分越低,其死亡率越高,死亡病例中大部分集中在GCS评分低的患者,与文献报道一致.颅内出血的患者多,由于撞击过程头部始终处于活动状态,脑组织在颅腔内来回运动,造成脑表面挫裂伤,血管破裂出血.本组合并硬膜下血肿合并脑挫伤135例(34.2%),脑内血肿39例(9.9%),硬膜外血肿54例(13.7%),混合血肿34例(8.6%),蛛网膜下腔出血216例,占54.7%(216/395),故创伤性蛛网膜下腔出血在重型脑交通伤中较常见,应予以重视.在现场急救中,原则是抢救生命、局部包扎、抗休克、怀疑有高颅压时使用脱水药物等[2].在手术救治中,有时颅脑损伤手术和其他部位的手术如胸腹部手术同时进行.在整个治疗过程中应尽可能避免院内再次损伤,同时要加强支持治疗,使整个治疗过程达到降低死亡率及致残率、提高治愈率的目的.本组入院后进行手术治疗的有241例,其中19例行双侧开颅.手术例数占61.0%(241/395),说明重型脑交通伤患者大部分均须手术治疗来挽救生命.在非手术治疗方面以下几点极为重要:(1)要注意避免脱水剂的滥用,以免导致严重的并发症,甘露醇及速尿的过度使用潜在危险,可危及生命[3];(2)及时气管切开;(3)早期鼻饲.对于昏迷患者2~3天即可插胃管,临床研究证实,脑外伤患者是处于高代谢、负氮平衡状态.近年来的研究认为胃黏膜血流的减少是应激性溃疡发生的重要因素.早期肠道营养能够改变重度脑外伤后胃肠道低灌注状况,增加胃肠道血流,保护肠道屏障功能,减少多器官功能不全的发生[4].笔者认为,严重颅脑交通伤后如能及时实行现场抢救和专科治疗,不但可以挽救部分伤员的生命,而且有可能提高生存质量.
　　参 考 文 献
　　[1]高进东,纵滔,常向东等.陕西省高速公路交通事故伤亡特点[J].中华创伤杂志,2002,18(12):743-746.
　　[2]江基尧,张玉琪,刘佰运等.颅脑创伤现场急救与并发症处理及康复治疗[J].中华神经外科杂志,2008,24(6):40 5- 407.
　　[3]江基尧.甘露醇在颅脑创伤中的规范应用[J].中华神经外科杂志,2008,24:86.
　　[4]马新华,张丽娜,艾宇航等.重度颅脑外伤后早期肠内营养对胃黏膜pHi、Pg-aCO2的影响[J].中华神经外科杂志, 2007, 23(6):455-457.